前言
2018年10月21號台鐵普悠瑪發生了一起重大交通意外事件，而在這個背後我看到的事情是我以前在組織與公司中，經常會發生看到的工安問題，這次就透過一些我所看到的觀察到的資訊，讓我們看看到底要在這起事件內中發現些什麼？學到些什麼？而我們又該做些哪些事情呢？事後諸葛是大家都會做，但我們要做的是從這個事件學習到該如何規避，這才是重要的關鍵學習
一、不被信任的人性
我們在台鐵這次的案子裡發現了一件事情，就是台鐵的經驗學習似乎沒有很有效、也似乎是沒有將教訓烙印在心底，早在2010年就已經有發生失速的例子了，而當時也針對ATP加裝遠端監視的系統，但卻在2013年的普悠瑪沒有相同的裝置，舊系統加裝新設備卻沒有的一個窘境，但各位看倌別笑看台鐵，因為類似的事情層出不窮，只是有浮上檯面的都是國營企業，而私底下大家的工廠或多多少少也有發現類似的問題、在某一些的工廠內，有時候會因為這不是法規規範、費用問題、新的設備會有比較好的整合的假象，等到發生問題時，才還冒出一句怎麼當時候買的時候怎麼沒有要求？為什麼這一台沒改到的問題發生？為什麼這不是在別的部門有發生過嗎？？
上面所提到的事情在品質改善上有提及的一件事情有關，『平行展開』與『標準流程規範訂定』，你有可能同一個公司不同地點，卻是有不一樣的防護措施，也有可能是改善後的問題，作業員不習慣然後就BYPASS，或者是說東西不好用過了一陣子之後就又把它拆掉了，其實這都取決於大家都只想趕快把鋒頭上的事情壓下來就好、不想麻煩的心態下完成的，都想要在最快速的時間，最節省的金錢，處理掉這個燙手山芋，反正久了大家就忘了阿，因此在這邊講個改善的小方式與技巧。
1.整體性計畫考量
改善作為如果過於急切或魯莽、思緒考不周延，通常都會流於治標而非治本，通常都是見樹不見林的狀況發生，所以千萬不要因為某些壓力與急於改善的心態規劃，進而造成計畫思慮不周延，甚至於遺漏了某些單位或同性質的作業
因此就需要更周延的方式進行規劃，但礙於時間的問題也可以建議改用滾動式的改善計畫（指定大里程碑，時間要到潛在進行細部規劃）計畫除了要考慮一般性的規劃外，建議可以增加以下事項的考量
- 同性職的工作與不同場所的彈性調整
- 平行展開的可能
- 可持續性的可能（人員的可操作性）
- 計畫的彈性空間
2.規劃試行
由於改善計畫很多狀況下都是職安人員與各單位人員透過腦力激盪所推估的改善方案，這個計畫是有可能可以對這個事件有所改善，但真實的狀況其實是局勢詭變、人心多變，這都很容易改善案失敗，因此改善計畫就會需要採用試行的方法來做測試，這就是一件很重要的事情，這也決定與提高了後續方案的可執行性
因此試用的目的是要做方案實施改善的調整，避免大範圍的實施所造成的失敗成本提高，另一方面也是要創造做為推導的示範單位，而在試行的原則可以參考下方的建議
- 小範圍的實施（包含人員、區域、時間）
- 有互動性的回饋與即時的調整
- 試行時間建議以三個月為一個基礎
3.適時適所調整
安全的改善要到盡善盡美，那相對的就會發生過度的要求，造成運作的困難，所以必須要有適度的調適與調整，或許在現在不可能的想法，未來是可行的，務必要進行與時步進的調整，而在這些調整下哪些事情是可以改變的那些又不可以改變的，甚至於有些是屬於觸發條件的設定這些都需要有一定的規範在適度的調整過程中，我們需要注意的是下面的部份
- 有無違反原本的初衷目的
- 注意變更前後的風險
- 必須做好完整的紀錄與平行溝通合訓練
4.新購置的要求
這部份有關聯到採購管理的部份，在台鐵的案例裡面，ATP的遠控裝置這項措施很有可能只是台灣特有新增的裝置，所以這部份正常都應該要納進採購規範內或是與對方討論有無類似更好的措施可用？？
在新購置設備上應該要注意這件事情
- 檢視過往的相關機台改善記錄
- 檢討必要的安全措施
- 檢討新設備納入系統後的系統調整
5.記錄
而上述的所有資料也要提醒大家都需要做過程記錄，以免有任何的遺漏造成改善的問題，紙本或電子記錄永遠比人腦的回憶好多了
另外分享一件關於設備管理的部份，對於設備的部份我有個怪癖，通常都會要求做成一個完整的機器設備帳，也可以稱機器履歷表（從購入開始的設備清單明細、設備能力、部品資料、設備爆炸圖到日後的保養耗材資料，異常記錄保養維修明細，設備更換序號清單（含拍照))，為什麼需要做到這麼細的部份，因為我們要掌握設備的狀況降低運作的問題，而當發生問題時才可以知道設備到底是在哪邊出了問題，因為也曾經發現廠商送交的說明書與交貨設備不一樣，主要是因為我們有一些特殊規範要求，但也因為沒有特別標註這樣的原因，造成替換設備購入錯誤，讓整個生產延後的事情發生。
二、認知與溝通
我在現在這次的新聞中發現了這一句話，『我到現在才知道，普悠瑪沒有納入ATP監控系統內』，而這句話的背後似乎讓我瞬間回到了以前公司調查時的回答是類似的，『這不是他應該要知道嘛？？』、『他應該要知道』、『設備不是新的就應該要有嗎？』大家可以想看看這些事情都應該算是單方面的認知，但是不是真的有效果卻都是在最後一刻才知道，但是運氣好有作用，運氣不好呢？就是接受災變。
而這都讓我聯想到一件句話，勞工最基本的權力-『勞工有知的權力』，這句話在化學品有單獨的稱謂叫做化學品危害通識，其他的有提及但就是沒有特殊的專有名詞了，但是在個人過往的經驗上，有很多的變更管理措施上，在安全上的人員告知與溝通訓練上這部份都算是比較薄落的，舉凡人員的調職變更、設備更新與安全測試的傳達、所以也經常發生傳達未到，意外先到的狀況，在這傳達認知理解的部份，也要確認他是否能夠真正地理解正確的意義，這才是有效的溝通認知，而不是有溝沒有通。
結語：堅持的耐心
人永遠都不是一個可靠的安全裝置，而在某一些理論也提到人就是一個會犯錯的生物，要人永遠不犯錯是很難的，而人的記憶也是一樣，這有就是為什麼會出現SOP（標準作業程序）這種東西去依循，但是也是要去避免人員不遵守規範，就只能透過整個公司的氛圍去影響，通常而言很多人都會說這是安全文化的效應，
另外在安全的領域中守護的是工作場所人員的生命，而生命是沒有重來的機會，所以只能透過別人發生事故的當下去檢討公司內部可能的情境，進而去避免事故的發生，但是這邊可以在提醒的是工廠內的虛驚事故，虛驚事故可以算是公司內部的經驗資產，如果有通報並圍堵他發生就能提前掌握到最可能發生在公司內的災害事故，甚至於關乎到重大的生命危害時，哪些界線是工安人員嚴守的底線與原則，但也需要開明的溝通，才能創造對勞工有意的事情。
受傷的歷史終究會隨著時間而淡忘，但風險卻不會因為安逸而減少，人命的價值不在那些金錢而是生與死那條生命線、職安的價值不在那些文件而是在於避免發生事故的有無，別人的失敗經驗是你避免失敗的發生。這都是執行相關業務人員的堅持與耐心才能創造出來的。
～～～～～～～～與現在仍在線上為勞工安全奮鬥的職安人員一起共勉之～～～～～～
文末語
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