前言
各位職安人員是否都會有個痛點，那就是設備再怎麼改良、改進，再怎麼防呆，只要遇到人尤其是我們俗稱的天兵，那什麼防護就像是無障礙通關的直搗核心(發生事故)，這也是我們職安感到無力的地方，因此今天我們透過這一篇文章讓大家可以對這件事情有簡單的認知，我們從安全管理開始說起
一、安全管理的三要素
當我們在談安全管理時，我們就一定要回歸到根本的要素去思考方向，什麼才是我們真正要管理的對象跟目標，哪些事可以控制強化，哪些又是不可控制的，由於安全沒辦法做到零風險，但是零災害是可以被達成的，因此我們從災害事故來思考是哪些事項所組成的，而基本上整個組成分別是 人員、物體跟執行的事這三個區塊，針對三者進行分析
人
主要有思考能去控制物品產生結果的主體，而且可能會是導致事故發生的狀況
物
指設備、化學品等等的東西，但是他不一定會有任何危害，是被動接受人員操作的客體
事
是指人跟物之間的互動關係
而這三者間，人是唯一可以思考該怎麼執行事務能力的主體，因此只要這個主體執行錯誤就可能會發生災難或是事故了，而人在任何的管理上卻是一個最不可控的最大因素，但也是執行過程中最關鍵的因素，因此我們也有必要針對人進行適當的認知才是。
二、犯錯是人之天性
中國有句諺語『人非聖賢、孰能無過;知過能改、善莫大焉』這段話道盡了人的錯誤是天性也就是人性，以及錯誤過後應該要做的事情，而西方的作者也在『我們為什麼老犯錯』這本書中提到這件事情，也在在的證明了犯錯是人性不可抹滅的一環。
但在職業安全衛生中卻是一個不太能容忍犯錯的跟發生事故的領域，這也因此在職業安全衛生的領域中就會有很多針對這些東西去改善，其中最常見到的方式就是伸指呼聲確認的方式，除此之外別無他法嗎？
三、人員失誤的計算評估
但除了在最末端時利用伸指呼聲確認這件事之外，我們還是會在思考有沒有其他的可以在事前先設想的方式，因此針對人員執行能力與工作（事）的困難度進行檢討，我們發現到無論是個人或是團隊執行工作時，都存在可以5個因素分別如下
A：急迫性（U)
當事件越緊急也代表時間、資源、規劃都可能還沒有完備，這種情況下就很容易出現狀況，最常見的就是在緊急設備搶救的現場，經常都會遺漏一些必須要執行的步驟或項目造成事故或事件的發生，這也是為什麼會有『急事慢辦』這句諺語而來了，主要還是要避免事故的發生。。
B：複雜性（C）
當事情的複雜度很高，通常也代表這件事情執行錯誤可能會發生很嚴重的問題，相對的操作的步驟也就會越繁瑣，因此複雜度越高、操作錯誤的機率越大。
C：重要性（I）
如果某件事情很重要也就代表這件事情可能在某的程序上是一個關鍵的步驟，而關鍵的步驟或程序通常也會影響到整建事情的成敗或者是是故是否發生的可能性
D：人員技能
操作人員的技能也是一個很關鍵的因素，人員技能越熟練相對的完成度就會越高，相反的同一件事情如果交辦給一個新手或生手，那事故發生的可能性就會越高了
E：作業頻率
作業頻率會間接的影響到人員記憶力與技能熟練度的問題，因此越不常執行的工作就需要更多的檢討與管控，這也是為什麼承攬商或者是設備歲修都是職安人員關注的對象與時機
而針對上述的5個因素，也就會延伸出可能的行動方案，分別可能為
- 正常作業
- 提高警覺
- 採取安全措施（JEA、PPE、作業指導等）
- 改善作業方式
- 改善作業條件
- 和同事共同協作完成
- 和主管討論獲得建議
- 諮詢相關專家
- 由高階管理層決定
四、總結
我們簡單地將人員失誤的部分說明了一下，希望大家可以稍微理解一下，為何設備防範有時候是無效的，但是當我們理解到上述的五個失誤因素後，我們重新思考怎麼將這些東西進行定性或是半定量的解讀讓他可以轉化成行動方案或是評估方式的時候，我遇到EFC環一公司的唐總時，發現EFC環一公司有自行製作了一個風險羅盤（人為失誤計算器）的小工具，有點類似之前勞動部在推行ILO CCB時所製作的轉盤，用簡單的方式這些可能的失誤做成一個小羅盤，並在最後提供行動方案，我覺得這是一個在臨時性要判別工作時可以運用的小工具。
環一公司的網站:http://www.efcorps.com/
環一公司人員與組織安全績效 http://www.efcorps.com/?page_id=1484
文末語
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